تشخيص التوحد في ضوء الإصدار الخامس من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية للجمعية الأمريكية للطب النفسي

أ. وليد فتحي عبد الكريم

يعد "التوحد" Autism من أكثر الاضطرابات النمائية صعوبة بالنسبة للطفل نفسه، ووالديه، وأفراد أسرته الذين يعيشون معه. وتعود كلمة "التوحد" إلى أصل إغريقي هي كلمة " أوتوس" Autos وتعني الذات، وتعبر في مجملها عن حال من الاضطراب النمائي الذي يصيب الأطفال ، ويعتبر إعاقة أو صعوبة تؤثر في عملية التواصل والتفاعل لشخص ما مع الآخرين. ويعتبر متلازمة من عدد المظاهر السلوكية والنمائية، لابد أن تتوافر لدى الطفل ليتم تشخيصه. وتتمثل المعالم الرئيسية للتوحد في اضطراب ثلاثة مجالات أساسية هي: التفاعل الاجتماعي، التواصل، اللعب والسلوك (التكراري، النمطي، المقيد)، أنماط من السلوك، الاهتمامات، والأنشطة.

وينظر لاضطراب التوحد منذ عام( 1990م) طبقاً لقانون تعليم الأفراد ذوي الإعاقات على إنه اضطراب منفصل، ويتطلب تشخيصه تقييم حالة الطفل من قبل فريق متعدد التخصصات يضم أخصائي أعصاب وأخصائي نفسي وطبيب نفسي وطبيب أطفال وأخصائي لغة وكلام وأخصائي مهني وأخصائي تعليمي.
وبمراجعة تشخيص التوحد يتلاحظ لنا أن الجمعية الأمريكية للطب النفسي قامت عام 2013م بإصدار الدليل التشخيصي الخامس لها والمتضمن لعدد من التعديلات على التصنيف الرابع المعدل لها عام( 2000م ) DSM-IV-TR، وذلك كما يلي:

أولاً: تشخيص التوحد طبقاً لتصنيف الجمعية الأمريكية للطب النفسي: الإصدار الرابع المعدل DSM-IV-TR
طبقا لتصنيف الجمعية الأمريكية للطب النفسيDSM-IV-TR فأن تشخيص اضطراب التوحد يتطلب توفر (6) من المحكات الأساسية من الفئة (1)، (2) و(3) حسب ما سيورد لاحقاً، ولكن من الضروري توفر ما لا يقل عن (2) من الفئة (1) و(1) على الأقل من الفئة (2) و(3)، وذلك كما يلي:

1-إعاقات واضحة في التفاعلات الاجتماعية، وذلك كما يعبر عنها على الأقل اثنين مما يلي:
أ‌-إعاقة واضحة في استخدام اللغة السلوك الغير لفظي،
ب‌-ندرة في العلاقات البين شخصية والتي تنمى بطريقة ملائمة لعمر الفرد.
ت‌-ندرة في الاشتراك في الاهتمامات مع الآخرين.
ث‌-ندرة في التبادل والمشاركة الاجتماعية والعاطفية.

2-إعاقات واضحة في التواصل كما يعبر عنها على الأقل في واحدة مما يلي:
أ‌- تأخر أو ندرة في اللغة المنطوقة.
ب‌-إعاقات واضحة في القدرة على تقليد أو متابعة التواصل مع الآخرين.
ت‌- تقليد أو إعادة نمطية في استخدامهم للغة.
ث‌- ندرة أو قلة في صنع اللعب التخيلي الملائم للمرحلة العمرية.

3-تكرار بصورة تقليدية لنماذج مشابهة ومكررة من السلوك بطريقة نمطية، وذلك كما يعبر على الأقل (1) مما يلي:
أ‌- الانشغال بواحدة على الأقل من السلوكيات النمطية من الاهتمامات.
ب‌-التمسك الصلب بالأشياء الروتينية الغير وظيفية أو بطقوس معينة.
ت‌- سلوكيات نمطية وتكرارية بحركات معينة.
ث‌- الانشغال بطريقة صعبة بأجزاء من الأجسام.

ثانياً: تشخيص التوحد طبقاً لتصنيف الجمعية الأمريكية للطب النفسي: الإصدار الخامس DSM-5- (APA,2013)
وفي منتصف عام ¬2013م أصدرت الرابطة الأمريكية للأطباء النفسيين (APA) الإصدار الخامس الجديد للدليل التشخيصي والإحصائي للأمراض العقلية (DSM-5)، مما أدى لحدوث تغييرات جديدة في تشخيص بعض الأمراض النفسية تختلف عنها في الإصدار الرابع المعدل السابق من الدليل (DSM-IV-TR) الصادر عام 2000م
حيث نص على أن الطفل ذوي اضطراب التوحد يتصف بما يلي:

أ-صعوبة مستمرة في التواصل والتفاعل الاجتماعي مع المواقف المختلفة سواء في المراحل الحالية أو ما قبلها.
ومنها على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:
- صعوبة في التبادل الاجتماعي – العاطفي: ويتراوح ما بين التعامل الاجتماعي غير الطبيعي والفشل في تبادل حوار اعتيادي مثلا إلى الفشل في المشاركة في الاهتمامات والعواطف والمزاج إلى الفشل في بدء تفاعل اجتماعي أو الاستجابة له.
- صعوبة في سلوكيات التواصل غير اللفظي المستخدمة في التفاعل الاجتماعي: ويتراوح ما بين ضعف في تكامل التواصل اللفظي وغير اللفظي مثلا إلى خلل في التواصل البصري ولغة الجسد أو صعوبة في فهم واستخدام التعبير الجسدية (الإيماءات) إلى الغياب الكامل لتعابير الوجه والتواصل غير اللفظي.
- صعوبة في إنشاء العلاقات أو الحفاظ عليها أو فهمها: ويتراوح من صعوبات في ضبط السلوك ليتلاءم مع مختلف المواقف الاجتماعية مثلا، إلى صعوبات في مشاركة اللعب التخيلي أو إنشاء الصداقات، إلى فقدان الاهتمام بالأقران.

ب-سلوك أو اهتمامات أو أنشطة تتصف بالتحديد أو التكرار، كما هو ظاهر في اثنتين على الأقل مما يلي، سواء في المرحل الحالية أو ما قبلها،
ومنها ما يلي:
- نمطية وتكرار في حركات الجسم أو استخدام الأشياء أو الكلام. (مثلا ً: نمطيات حركية بسيطة، أو ترتيب الألعاب في طابور أو قلب الأشياء، إعادة ترديد الكلام المسموع ك(صدى)، ترديد عبارات خاصة غير ذات معنى).
- الإصرار على المثلية (تماثل الأفعال)، وارتباط دائم بالأفعال الروتينية، أو طقسية أو الطبيعة أو السلوك اللفظي وغير اللفظي.
فعلى سبيل المثال: اضطراب كبير عند حصول تغيير بسيط، أو صعوبات في التغيير، أو طبيعة تفكير جامدة، طقوس ترحيب خاصة، أو الحاجة إلى اخذ نفس الطريق أو تناول نفس الطعام يوميا.
- اهتمامات محددة وثابتة بشكل كبير وبصورة غير طبيعية من ناحية الشدة والتركيز. (مثلا ً، التعلق أو الانشغال الشديدين بأشياء غير اعتيادية، أو التقيد بصورة مبالغ فيها، أو المواظبة على الاهتمام بشيء محدد).
- فرط أو انخفاض حركي نتيجة للمدخلات الحسية، أو اهتمامات غير طبيعية بالجوانب الحسية للمحيط (عدم إحساس للألم أو الحرارة، استجابة سلبية لأصوات أو أحاسيس لمس معينة، فرط في شم أو لمس الأغراض، انبهار بصري بالأضواء والحركات).
ج- يجب أن تظهر الأعراض في الفترة المبكرة من نمو الطفل (لكن قد لا تظهر الأعراض بشكل واضح حتى تظهر الحاجات الاجتماعية مدى القدرات المحدودة للطفل التوحدي، أو قد لا تظهر أبدا لحلول استراتيجيات مكتسبة لتحل محلها خلال الفترات الأخيرة من النمو).
د -يجب أن تسبب الأعراض ضرراً واضحاً في الفعاليات الاجتماعية والوظيفية والفعاليات الحياتية الأخرى المهمة.
هـ- هذه الاضطرابات يجب ألا تكون بسبب نقص في الذكاء (اضطرابات الذكاء التطورية) أو تأخر النمو العام.
أن نقص الذكاء واضطراب طيف التوحد يظهران معاً عادة، ولعمل تشخيص ثنائي للمرضين في مرض واحد يجب ان تكون القابلية للتواصل الاجتماعي أقل من المستوى المتوقع في النمو الطبيعي.
 

ملاحظات على تصنيف الإصدار الخامس
-حسب ما هو معمول في تشخيص التوحد، فإن الطفل عليه تحقيق (12محك) ليتم تصنيفه ضمن العديد من الحالات، ومنها: ذوي اضطراب التوحد، اضطراب الطفولة التفكك، واضطراب النمو المتفشي غير المحدد، أو ذوي اضطراب اسبرجر. إلا أن التوجيهات الجديدة تقوم على تجميع الحالات سابقة الذكر تحت مسمى واحد هو متلازمة اضطراب التوحد (ASD) مما يستوجب على الأطفال ممن يتم تشخيصهم توفر إجراءات أكثر صرامة.
-تخفيض مجالات التشخيص 3-2، مع التركيز على التواصل الاجتماعي و العجز عن التفاعل، وأنماط من السلوكيات المتكررة والاهتمامات.
-تم تغيير حتمية اكتشافه قبل 3 سنوات من العمر إلى الاكتشاف في فترة نمو الطفل في وقت مبكر، بالإضافة لحدوث تشوهات حسية المحتملة، وبالتالي تم أدراج مقياس للتعرف على مدى شدة أو حدة الاضطراب في كل من المجالات الأساسية.
- تشتمل التقارير التشخيصية الآن على المحددات التي قد تعزز التصنيف الفرعي لعينة ممثلة، بما في ذلك المحددات لوجود أو عدم وجود القصور الفكري ، وضعف اللغة، وعوامل طبية أو وراثية، أو بيئية معروفة.
- المعايير الجديدة تتطلب التعرف على تاريخ حدوث الأعراض التي قد لا تكون موجودة في الوقت الراهن، مع الاعتراف بأنه من خلال التدخل أو التطور الطبيعي فإن بعض الأطفال الذين يعانون من التوحد لم تعد تظهر لديهم بعض الأعراض في وقت لاحق في الحياة.

- كما أضاف التصنيف الخامس DSM-5 فئة جديدة تسمى اضطراب التواصل الاجتماعي social communication disorder ( SCD )) لتشخيص الأفراد الذين يعانون من مشاكل الاتصال اللفظي و غير اللفظي ولكنها تفتقر لغيرها من الصفات المرتبطة بالتوحد. كما أن بعض الحالات من ذوي اضطراب PDD NOS – طبقاً للتصنيف القديم سيتم وضعهم ضمن التصنيف الخامس على أنهم من ذوي كأفراد مع اضطراب التواصل الاجتماعي SCD social communication disorder تحت DSM-5.
-بعد تطبيق المحكات التشخيصية للإصدار الخامس DSM-5، تم ملاحظة الانخفاض الملحوظ إحصائيا في التشخيص لما يقترب من 22 في المئة، مقارنة بتطبيق المحكات الخاصة بتشخيص الدليل الرابع DSM- IV ، وجد التحليل. كما يتلاحظ أن هناك انخفاض ملحوظ إحصائيا من 70 في المئة في تشخيص PDD - NOS . في حين أن تشخيص اسبرجر ورفض أيضا تحت DSM-5، وكان الحد ذات دلالة إحصائية.

- وفقاً لما سبق فإن ما يقرب من 1 في 88 طفلا في الولايات المتحدة لديها ASD أي متلازمة التوحد ، وفق أحدث إحصائية. فأن الأفراد ذوي اضطراب ASD لديهم صعوبات في التواصل ومشكلات في التواصل الغير لفظي، ويجدون صعوبة في تكوين صداقات. كما قد يعتمدون بشكل كبير على الروتين، ولديهم حساسة للغاية للتغيرات في بيئتهم، بالإضافة لتركيز بشكل مكثف على الموضوعات التي ليست مناسبة للسياق الاجتماعي الذي يقومون به. وتفع تلك الأعراض على سلسلة متصلة، مع اختلاف في شدة، والتشخيص المبكر للحصول على العلاج وقد ثبت أن يؤدي إلى نتائج أفضل. Kristine et al, 2014) ) (APA,2013)
-

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed. Text revision). Washington, DC: Author .
2. American Psychiatric Association.(2013). Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5 www.DSM5.org
3. Colleen M.Harker, M.S, & Wendy L. Stone. (2014). Caparison of the Diagnostic Criteria for Autism Spectrum Disorder across DSM-5, DSM-IV-TR, and the Individuals with Disabilities Act (IDEA) 3 Definition of Autism. Early Autism Detection and Intervention. University of Washington.
4. Maenner M, Rice C, Arneson C, et al. Potential Impact of DSM-5 Criteria on Autism Spectrum Disorder Prevalence Estimates. JAMA Psychiatry. 2014
5. Kristine M. Kulage, Arlene M. Smaldone, Elizabeth G. Cohn. How Will DSM-5 Affect Autism Diagnosis? A Systematic Literature Review and Meta-analysis.Journal of Autism and Developmental Disorders, 2014; DOI: 10.1007/s10803-014-2065-2>